2017年12月6日 星期三

關於五十肩的醫學研究與按摩健康照顧



本篇文章將回顧與討論五十肩的症狀、西方醫學的治療研究進展、東方醫學的治療與處理方式,並提出李博士對於五十肩的研究心得。

一、五十肩是什麼?

五十肩,儘管這種病症在西方醫學文獻已經被討論一百多年了,但是定義、診斷、病理學和最有效的治療方法仍然很不清楚 [1]。西方醫學最早記載五十肩症狀的文獻可追溯至 1872 年,當時是以肩關節周圍炎(或譯肩周炎,scapulohumeral periarthritis)來稱呼此症狀 [2]。在 1934 年則首次以冰凍肩(或譯冷凍肩肩凝症frozen shoulder)稱呼這種肩膀可旋轉範圍縮小的綜合症狀 [3]。隨著不同醫學派系,尚有從發炎角度命名的粘連性肩關節囊炎(adhesive capsulitis of shoulder)、從發病位置命名的肩峰下夾擊症(shoulder impingement)、從症狀群體命名的肩膀旋轉肌症候群(rotator cuff syndrome)等稱呼。

症狀與成因

五十肩的典型症狀是:手舉不起來(無法梳頭)、手無法往後旋轉(無法抓背)、手臂活動範圍大時肩膀會痛、睡覺時甚至會肩膀痛醒,肩膀幾乎完全喪失外旋功能 [4]。西方醫學文獻將五十肩的病程分為三個階段 [5]。第一是疼痛階段,可以觀察到肩關節囊增厚、旋轉角度降低、以及持續的疼痛,約持續 10~36 週。第二是冰凍階段,疼痛減輕、組織纖維化、關節間隙縮小,約持續 4~12 個月。第三是解凍階段,部分患者可能會逐漸恢復正常活動角度,約持續 12~42 個月。

五十肩在一般人群中的發病率是 3~5%,但糖尿病患者發病率卻高達 20% [6],其峰值發生率在 40 至 60 歲之間,在這些年齡組和體力勞動者以外很少見 [7]。與男性患者相比,女性的發生率較高;並且多變量分析表明,糖尿病和輕度創傷史是疾病的獨立危險因素 [8]。甚至接種疫苗的小創傷也可能引發五十肩 [9]

透過屍體解剖,證實五十肩的成因來自於肩膀組織的攣縮 [10]。從細胞層次觀察,肩關節周圍的組織啟動了一些讓肌肉纖維化的機制,肌肉纖維化引起肩部攣縮,從而減少關節空間,因此限制了肩膀的活動範圍 [11-13]。只是,引起這種病理解剖的起始因素知之甚少 [6]

雖然過去有文獻認為五十肩在二到四年後會自己痊癒 [14-15],然而 2017 年最新的系統性回顧研究顯示「五十肩會自然痊癒」這件事缺乏嚴謹的根據 [16]。換句話說,五十肩不會自己好起來,需要療癒才會改善。

X 光或 MRI 檢查有幫助嗎?

事實上,五十肩的診斷主要以臨床症狀為根據。在 X 光攝影下的肩膀,並不會顯示出病理變化 [17]。2017 年 10 月的醫學論文更指出磁振造影(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 所提供的輔助檢查結果,在治療 6 個月的隨訪中,沒有一個評估參數與臨床症狀相關 [18]。因此,除非懷疑有其他疾病需要攝影檢查,否則針對五十肩本身,無論診斷或療效的判斷都不需要 X 光或 MR 造影檢查

二、西方醫學的治療方式與效果

西方醫學常用的療法有消炎止痛藥(NSAIDs)、類固醇、物理治療、以及麻醉下操作(Manipulation Under Anesthesia, MUA)等方式。在過去資訊不普及的時代,西醫師們期待這些療法或許能緩解五十肩患者的不舒服症狀,因此這些療法成為西醫治療五十肩的主流。隨著時代演進,西方醫學界開始懷疑這些方法是否真的能治療五十肩,針對各方法療效的研究報告一一出爐。

消炎止痛藥與類固醇

消炎止痛藥算是最廣泛被西醫用來治療五十肩的療法,然而卻缺乏文獻證據支持消炎止痛藥治療五十肩的有效性。系統評估文獻顯示消炎止痛藥只能提供患者緩解短期疼痛的效果,對於五十肩長期治癒的療效則缺乏令人信服的臨床證據 [14, 19-20]

當消炎止痛藥無法緩解患者五十肩的症狀時,會有西醫師建議在肩關節局部施打類固醇。對於注射不同劑量類固醇的療效研究顯示,使用高劑量和低劑量類固醇的效果無顯著性差異 [21]。過去多年來各方研究皆顯示,無論口服或注射類固醇,對於五十肩只有 6 週以內的症狀緩解效果,超過 6 週的效果與安慰劑相同,無長期治癒五十肩的療效 [22-28]

五十肩發作時的疼痛往往讓人生活不便,甚至影響睡眠。因此適當使用消炎止痛藥或類固醇,可以幫助患者度過短期的不適。然而考慮這些藥物並無治癒的療效,因此在長期使用上,便要考慮藥物帶給身體的負擔和副作用是否有使用價值。

物理治療

台灣的骨科醫師、復健科醫師、以及物理治療師,普遍讓五十肩的患者接受物理治療。然而,早在 1984 年就有研究報告對物理治療用於五十肩的療效提出質疑,物理治療治療的患者和沒有治療對照組的患者之間的差異不明顯 [29]。目前的文獻表明,與對照組相比,單獨的物理治療幾乎沒有任何益處 [30]甚至有可能降低其他治療方法的效果 [22]。甚至,常用的物理療法包括體外衝擊波、電磁刺激、雷射光刺激等多種物理治療裝置的療效,沒有一個通過隨機對照研究檢驗 [7]

白話來說,五十肩患者並未從物理治療獲得療癒,他們只是接受物理治療的刺激後,心理安慰以為獲得治療;然後隨著時間五十肩本來就會有所變化,患者就以為是物理治療的療效。事實上,物理治療對五十肩而言是無效的治療方法。面對五十肩應當考慮物理治療以外的辦法,不該再採用無效的治療

麻醉下操作與外科手術

五十肩患者肩膀的可活動範圍狹窄,在肩膀活動超出一定角度時會強烈疼痛,導致復健過於痛苦而難以執行。為了讓患者在不疼痛的狀況下讓肩膀在正常角度內活動,產生麻醉下操作這樣的療法。患者先被麻醉,然後由醫師來活動患者的肩關節。

麻醉下操作的安全性不斷被受質疑,因為已經有許多報告指出該手術可能造成肩關節其他傷害:關節積血、肩關節盂唇(Superior Labrum Anterior and Posterior, SLAP)損傷、盂肱韌帶斷裂、肩袖腱撕裂、肱骨頸骨折和關節盂骨折 [31-32]。同時,實際上並沒有證據表明麻醉下操作比患者自己日常活動更好 [33]

運動、按摩與熱療

五十肩的困擾是動不起來,甚至動了會痛。然而,種種證據顯示運動對於五十肩有顯著療效。回顧超過 2000 名患者的報告指出,在家自行依指示運動與接受按摩,對於治療五十肩有效,療效甚至是接受優秀物理治療師被動操作的療效的兩倍 [34]即便是五十肩的疼痛急性期,運動也能有效減輕疼痛和增加關節活動角度 [35]。運動加物理治療比僅有物理治療更能改善五十肩的症狀 [36]甚至,在可忍受疼痛範圍內的運動,都比物理治療加徒手治療(此徒手治療指的是西醫的拉伸、扳折患者等技術操作,非東方的按摩更有效果 [37]

在熱療方面的隨機盲測研究顯示,比起僅在表面組織加熱,給予深層組織熱能可以獲得更好的疼痛緩解與活動角度改善 [38]。用白話來說,就是長時間的熱敷讓熱力透到肩關節深處,會比短暫地熱療還有效。

三、東方醫學的治療方式

東方醫學,泛指把脈處方用藥、草藥、針灸、油壓、指壓、拔罐、推拿、按摩......等醫療技術,我們簡化分為吃藥的內科與不吃藥的外科兩類來討論。東方醫學有數千年的歷史發展,對於同一疾病症狀往往可能存在多個文獻敘述不同治法,這讓現代人在採用古人的醫術時面臨選擇上的困擾。如果兩位古人流傳下來的論述有矛盾或定義模糊時,仍須現代人做實驗比較,才能確知哪位古人的論述較貼近臨床療效。

在中國,醫學研究幾乎是全面性地造假。2017 年國際論文出版商 Springer 史無前例地撤銷 107 篇造假的論文,這些論文全部來自於中國 [39]。牽涉造假的中國醫師多達 524 名,中國各大醫院的醫師幾乎無一倖免 [40]。因此來自中國的東方醫學研究報告,欠缺採信的價值

在台灣,參與東方醫學相關的從業人員,無論執行的是診斷、開藥...等內科業務,還是執行針灸、按摩、拔罐、刮痧、推拿...等外科業務,執行者多數不具備博士學位,僅領有合格執業資格。因此,發表高品質的東方醫學學術著作,在台灣尚屬於頂尖的開創性工作


東方醫學內科的角度

東方醫學內科不將五十肩當作是一個病,而是個人的整體健康失調後,在肩膀產生一些痛症、痺症的現象。東方醫學不會說病人「罹患五十肩」,而是單純地記錄病人有肩膀痛、活動角度喪失等「症狀」。接著判斷肩膀痛的成因,考量病人的體質,決定處方用藥。

在東方醫學的論述裡,風、暑、濕、寒、燥、火、瘀、痰、虛、陰......皆可能產生肩痛、僵硬等症狀。相應的處方用藥,解表祛風有桂枝羌活等、清涼消暑有香薷石膏等、利水除濕有茯苓薏仁等、溫熱祛寒有肉桂乾薑等、補水潤燥有麥冬生地等、解毒瀉火有大黃黃連等、活血化瘀有紅花桃仁等、健脾化痰有二朮二陳等、益氣補虛有人參黃耆等、補腎壯陽有蓯蓉附子等......。

隨著醫師對眼前五十肩患者的成因判斷不同,處方用藥就不同。因此,東方醫學沒有「五十肩藥」這種概念。如果處方用藥正確,病人在治療過程中應該要每週都可以感受到健康進步,直到痊癒。反之,如果醫師對肩膀不適症狀的成因判斷錯誤,則病人服藥將沒有效果,甚至危害健康。


東方醫學外科的角度

東方醫學外科將五十肩視作肩膀局部的肌肉攣縮或瘀血問題,在討論病因時不牽涉內科,並且在提出治則時著重在局部技法操作,不從全人整體健康失調的角度來探討五十肩。因此,東方醫學內科與外科看待五十肩的角度,目前尚未有交集。

東方醫學外科猶如雞尾酒療法,往往在治療五十肩的方法中,同時包含了多種外科技術 [41-52]:(1) 肌肉的解剖學說明,以針對肌肉刮痧、按摩、拔罐;(2) 穴道說明,以針對穴道放血、針灸、拔罐;(3) 關節活動說明,以帶動患者做關節運動;(4) 手法說明,講述可能適用於肩部的按摩技法。市面上充斥著陳述治療方法的書籍,但缺乏詳細討論臨床經驗的書籍

另一方面,東方醫學外科非常強調施術者的手感,同樣對肩膀施以按摩,隨著施術者的手感優劣,會產生有療效、無療效不同的效果。因此現代西醫實驗要求的黃金三原則:隨機、雙盲、安慰劑對照(Randomized Double-Blind Placebo-Controlled, RDBPC)[53],本質上無法應用於東方醫學外科按摩者不可能不知道自己做的是真的還是假的按摩,我們也很難做出假按摩使被按摩者不知道自己接受的只是安慰性的按摩。

由於東方醫學外科也缺乏對五十肩的實驗統計,因此本文建議對各方法保持同時接受並存疑的態度:如果手法處理正確,病人在治療過程中應該要每週都可以感受到健康進步,直到痊癒。反之,如果肩膀症狀沒有越來越改善,那就表示患者需要尋找其他施術者或其他技術。

四、本文提出的論點

我遇過不少肩膀舉不起來、一動肩膀就痛、牽引項背不適、被診斷成五十肩、到處找中西醫都看不好的患者;然而,這些患者多數都只是肩膀附近的肌肉緊繃,只要經過正確專業的按蹻放鬆,馬上能活動自如。真正有「冰凍症狀」的個案,其實並不普遍。因此市面上許多中醫書籍將五十肩依患者體質分為多種型態,這種觀點我保持存疑。個人認為,許多五十肩患者並非真正五十肩,而是簡單的小病被誤診為嚴重的五十肩。所以我主張五十肩是五十肩,體質是體質;五十肩的用藥當然要依體質調整,但並非五十肩的成因有多種

真正的五十肩,其實不止肩膀緊繃,在我遇到的個案當中,往往其背部、脇肋、胸部、肩膀同時都僵硬成塊。這樣的症狀才與西醫所述的五十肩症狀相符。並且上臂肌肉的狀態,觸感不是一束有彈性的肌肉,而像是緊繃成一條細小僵硬的弓弦。這樣的肌肉狀態,也可以在中風患者身上發現:有些中風患者的上肢或下肢,其肌肉可能會僵硬強直,像五十肩一樣呈現冰凍狀態,無法控制。所以若綜合糖尿病、中風、肌肉緊繃這三項資訊,我主張易得五十肩的體質在東方醫學屬於「實證(缺陰)」的體質。如此可以整合東方、西方醫學關於患者體質在內科上的論述,給予東方醫學用藥一個正確的方向。

當我們按摩五十肩患者的肌肉時,有可能表層的肌肉柔軟有彈性,但是深層的肌肉僵硬無比。做關節活動時,若將柔軟的肌肉比喻成水,會流動,則五十肩患者的深層肌肉就像冰塊一樣,完全僵硬地黏在關節上。雖然五十肩只有肩膀僵硬卡住不能動,但實際上胸、背、脇的深層肌肉可能早已非常緊繃。因此,我主張五十肩的本質是以肩為核心,肩、胸、背、脇大範圍的深層肌肉緊繃

五十肩的酸痛與一般肌肉酸痛有著最大的不同:一般肌肉酸痛只要休息睡覺,肌肉就會自然放鬆,解除酸痛;五十肩則是越讓肩部的肌肉休息,肩部肌肉就越緊繃,乃至於睡覺時會肩膀痛醒。這個現象可以由我的主張獲得解釋。因為肩膀局部肌肉越被放鬆,則肩部肌肉越被胸、背、脇周圍緊繃的肌肉拉扯,導致疼痛。所以也可以解釋為何拉筋運動與牽引術對五十肩無效,因為都僅讓肩部肌肉局部放鬆。

由於病因是大範圍肌肉緊繃,並非受傷、感染、發炎或自體免疫疾病,因此可以解釋為何在西醫的研究當中,一切藥物或物理治療皆不能治本;只有按摩與自主運動才有根本療效,且深層熱療比淺表熱療有效。同時可以解釋為何許多患者接受局部穴道針灸、拔罐無效,因為局部放鬆後,馬上被其他部位牽引,導致又再緊繃。刮痧往往無效,因為過於表層。西醫徒手療法與整脊術無效,因為僅以槓桿原理施力於關節。我對治療五十肩的研究心得,與西醫的文獻探討結論一致:大範圍深層按摩、熱療與自主運動,是治療五十肩的最佳辦法。要讓所有相關肌肉同時放鬆,然後靠運動讓肩部肌肉恢復力氣、彈性,使肩膀有力活動、且能抗衡其他部位肌肉的拉扯,肩關節才會恢復正常。

由於五十肩所需相關按摩的範圍既深且廣,將解剖學課本打開一條條肌肉名稱抓出來背,在臨床上是否有實質意義,本人強烈質疑。個人建議最好的辦法就是整個胸、背、脇、肩摸到哪裡肌肉緊繃,就將哪裡肌肉放鬆,不要僅限於教科書上的少數一兩條肌肉或肌腱。坊間的人體模型更只有表層大塊的肌肉,缺乏裡層的小肌肉,若東方醫學的執行師僅懂得處理表層大肌肉,是嚴重地缺乏專業素養。

由於五十肩是越不動症狀越嚴重,且五十肩的肌肉在按摩很容易再次緊繃。因此個人建議五十肩患者的自主運動,即使疼痛也要忍痛持續動下去!並且,緊繃的肌肉在接受深層按摩時會非常刺激(酸痛),但即使如此也要持續地接受按摩、大範圍地接受按摩。以我所遇到的五十肩個案來說,他們在接受正確的處理方式之後,平均需要一到兩個月的時間才能讓肩膀完全不痛,大約要三、四個月的時間才能讓肩膀恢復原始活動角度。

處理五十肩是非常漫長且痛苦的療癒過程,且由於症狀反覆,如果單就短期肩膀是否止痛、是否恢復運動角度來看,所有按摩結果乍看似乎都不具療效。然而若每週持續觀察,就可以發現緊繃肌肉的範圍越來越少,深層肌肉越來越不緊繃,僵硬如弓弦狀的部分肌肉逐漸恢復正常。個案的酸痛感,則是從無時無刻都在痛,漸漸變成有一兩天不痛,然後是四五天不痛,直到保持不痛。

在我查考的東方外科療法文獻當中,僅有<<李墨林按摩療法>>一書有詳細說明作者治療五十肩的心得 [54]。該書作者表示,按摩能治癒 90% 以上的五十肩病例,並且按摩的療效較其他療法的效果更顯著,而患者主動配合堅持鍛鍊,是治癒五十肩的關鍵。我對五十肩的研究結果與此書的陳述一致。此書雖然是 30 年前的舊作,但卻是我所找到唯一公開按摩臨床心得的著作。因此推薦給有意學習推拿、按摩、按蹻的人,這本書是很重要的臨床經驗參考。

五、結論

本文已經探討了西方、東方醫學對於五十肩的治法與療效,並提出個人對五十肩的成因、內科用藥方向、以及外科處理原則。我主張五十肩是實證,肩膀凍結的本質是以肩為核心的肩、胸、背、脇大範圍深層肌肉緊繃。

從五十肩的成因、症狀、與有效的治療方法,再再顯示五十肩不是疾病,而是肌肉的酸痛緊繃。因此,種種治療疾病的辦法如消炎止痛藥、類固醇、物理治療等,都不能根治五十肩。各種證據顯示,根治五十肩的最佳辦法是不屬於醫療行為的方法:按摩、熱療與自主運動因此民眾有五十肩症狀時,別再浪費醫療資源、麻煩醫生和物理治療師了。醫生與醫事人員的專長在於醫治疾病,所以,讓醫治疾病歸醫治疾病,療癒酸痛歸療癒酸痛,好嗎?


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作者資訊
李侑青
國立中央大學資訊工程博士
第七屆台灣省藥用植物學會理事長
田徑隊運動傷害防護教練
臉書:李阿青 (fcrdxesz@hotmail.com)

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圖片來源
首圖:Wiki/Henry Gray CC By Public Domain

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